Gradivo
Fizioterapija

Konkretni nasveti in strategije

Complete & Continue Next Lesson Learn More

    • Sprememba hitrosti hoje

    • Hoja po tekočem traku,

    • Hoja nazaj,

    • Hoja po stopnicah,

    • Hoja na zmanjšani podporni ploskvi,

    • Hoja po ritmu (v skladu z glasbo, štetjem)

    • Sedenje na nestabilni površini – terapevtski žogi,

    • Prestopanje ovire,

    • Seganje po/ dotikanje,

    • Ploskanje,

    • Prestavljanje predmetov

    • Prenosi teže

    • Terapija z ogledalom,

    • Snemanje s kamero (kot povratna informacija o pravilni drži in vzorcu hoje),

    • Vodenje rehabilitacijskega dnevnika,

    • Senzorična stimulacija,

    • Vizualizacija,

    • Progresivna mišična relaksacija,

    • Podporna protibolečinska elektroterapija (TENS).

  • Pacientom pokažite pozitivne znake, ki nakazujejo na možnost normalnega gibanja

    Dokaz normalnega gibanja, lahko pacientom in njihovim svojcem, pomaga pri sprejemanju diagnoze. Pozitivne znake ter njihove opise najdete pod zavihkom “Diagnoza”.

  • Uporabite tehnike odvračanja pozornosti

    Eden izmed večjih fizioterapevtskih izzivov bo odvračati pacientovo pozornost stran od simptomov, s čimer mu bo preprečen kognitiven nadzor nad gibanjem, hkrati pa mu bo s tem omogočeno samodejno ustvarjeno gibanje. To lahko dosežete tako, da pacientu naročite, da je med gibanjem kognitivno aktiven (npr., da šteje od 100 nazaj; rešuje matematično uganko, posluša glasbo, se pogovarja itd.) ali pa z hitrimi, ritmičnimi ali celo nepredvidljivimi gibi. Naloge, ki so usmerjene na različne gibe, so po študijah učinkovitejše, saj neposredno izboljšujejo delovanje in spodbujajo implicitno motorično kontrolo.

  • Uporabite primeren jezik

    Jezik je pomembna strategija pri fizioterapevtskem delu s pacienti, ki imajo FNM. Ključno je, da uporabljate jezik, s katerim ne nakazujete na stigmatizacijo ali krivdo pacienta, ki predpostavlja, da zavedno povzroča svoje simptome.

  • Uporabite gradualni oz. stopnjevalni pristop

    Zaradi pogostosti pridruženosti kronične utrujenosti in/ali bolečine pri pacientih s FNM, je v kontekstu splošnega rehabilitacijskega programa, koristno upoštevati stopnjo tolerance in primernega nivoja intenzitete, ki bo vodil do napredka, a hkrati ne bo povzročil poslabšanja simptomov. Prav zaradi tega se priporoča gradualni oz. stopenjski pristop, ki je prilagojen vsakemu individualnemu pacientu in njegovi specifični kombinaciji simptomov.

  • Dnevnik fizioterapevtske rehabilitacije

    Pisanje dnevnika, ob podpori fizioterapevta, lahko pacientu pomaga pri utrjevanju informacij, ki jih je pridobil tekom fizioterapije ter pomaga pri razumevanju svojih motoričnih simptomov. Dnevnik lahko uporablja za spremljanje ciljev, merjenje rezultatov, spremljanje učinkov uporabe različnih tehnik in/ali strategij, za načrtovanje aktivnosti. Dnevnik lahko pacienta zelo opolnomoči in je tudi del intervencije same

    Dnevnik naj vključuje naslednje točke (Nielsen, 2016) :

    • razumevanje diagnoze, ki temelji na pacientovih osebnih izkušnjah

    • relevantni simptomi, njihovi sprožilni in vzdržujoči dejavnik, strategije samo-upravljanja simptomov

    • refleksije in zapisi iz fizioterapij

    • strategije, ki so se jih naučili med zdravljenjem in, ki normalizirajo njihovo gibanje

    • doseženi cilji oz. markerji napredka

    • prihodnji cilji in načrti, kako jih bodo uresničili

    • načrti, kakšne strategije bodo uporabili ob težkih dneh in nazadovanjih

  • Uporaba ogledala in video posnetkov

    Vizualna povratna informacija (npr. uporaba ogledala med izvajanjem vaje) lahko zmanjša pretirano pozornost, ki je usmerjena na simptome in olajša ponovno treniranje gibanja. Uporaba video posnetkov je koristna za spremljanje napredka, demonstracijo pacientom, kako se gibanja normalizirajo z uporabo raznih strategij in distrakcij kot tudi, kako se poslabšajo ob povečanju pozornosti na simptome.

Primeri različnih tehnik in strategij, glede na izražen simptom (povzeto po Nielson idr., 2014)

    • Naredite gibanje "prostovoljno", tako da pacient aktivno izvaja tresenje - spremenite amplitudo in frekvenco gibanja.

    • Naučite pacienta, kako sprostiti svoje mišice tako, da jih za nekaj sekund aktivno skrči in nato sprosti.

    • Spreminjanje običajnih položajev in gibanja, ki je pomembno za nastanek simptomov.

    • Naj pacient izvaja ‘tekmovalno’ gibanje, na primer ploskanje v ritmu ali tekoče gibanje kot je npr. dirigiranje.

    • Osredotočite se na drug del telesa, na primer naj pacient tapka z drugo roko ali nogo.

    • Vaje za sprostitev mišic. Na primer tehnike progresivne mišične sprostitve, biofeedback EMG za zgornje trapezne mišice ali uporaba terapije z ogledalom.

    • Premik teže od strani do strani ali anteriorno-posteriorno. Ko se tremor zmanjša, počasen premik teže do dosega mirovanja.

    • Tekmovalni gibi, kot je tapkanje s prsti.

    • Poskrbite, da pacient enakomerno porazdeli težo, ko stoji. Pri tem si lahko pomagate z uporabo tehtnic in/ali ogledala za povratne informacije.

    • Spreminjanje običajnih položajev, ki so pomembni za nastanek simptomov. Na primer zmanjšajte obremenitev sprednjega dela stopala.

    • Spremenite običajno sedečo in stoječo držo, da preprečite dolgotrajna obdobja v fiksnih položajih sklepov ter spodbujajte dobro držo.

    • Normalizirajte gibalne vzorce (npr. sedenje in vstajanje, premiki, hoja) z zunanjim ali spremenjenim fokusom pozornosti (tj. ne distonični ud).

    • Odvračajte nekoristno zaščitno izogibanje in spodbujajte običajne čutne izkušnje (npr. nošenje čevljev in nogavic, prenašanje teže)

    • Preprečite ali odpravite preobčutljivost in hipervigilanco.

    • Naučite pacienta strategij za ‘izklop’ čezmerno dejavnih mišic pri sedenju in ležanju (npr. tako, da dovolite podporni površini, da prevzame težo okončine. Morda bodo potrebne zložene brisače, da se podporna površina dvigne do okončine, kjer so prisotne kontrakture).

    • Bolnika bo morda treba naučiti, da se zaveda neprilagojenih položajev in prekomerno dejavnih mišic, da lahko uporablja strategije.

    • Razmislite o poskusu električne stimulacije mišic ali funkcionalne električne stimulacije za normalizacijo drže in gibanja udov.

    • Pri občasnih nenadnih sunkovitih gibih se osredotočite na napovedujoče simptome pred sunkom, katere je mogoče obravnavati z odvračanjem ali preusmerjanjem pozornosti.

    • Če je prisotna, obravnavajte bolečino, prekomerno mišično aktivnost ali spremenjene vzorce gibanja, ki so lahko prisotni pred sunkom.

    • Zgodnje prenašanje teže s postopno manjšo oporo zgornjih okončin + prenašanje teže v varnem okolju

    • Hoja po tekalni stezi (z ali brez podpornega pasu za telesno težo in s povratnimi informacijami iz ogledala)

    • Hitrejša hoja

    • Izzovite aktivnost dorzalne fleksije gležnja tako, da pacienta prosite, naj hodi nazaj, s premikom teže na sprednji/zadnji strani, medtem ko stoji ali z uporabo drseče hoje.

    • Uporaba električne stimulacije mišic

    • Spodbudite samodejni posturalni odziv zgornjih udov tako, da pacient sedi na nestabilni površini, kot je terapevtska žoga, zgornje okončine pa naslonite na podporno površino

    • Vadite naloge, ki niso neposredno povezane s simptomi, npr. telefoniranje

    • Hitrejša hoja (pazljivo, včasih lahko poslabša simptome)

    • Počasnejša hoja

    • Pacienti naj hodijo tako, da z nogami drsijo naprej (plantarna površina stopala je v stiku s tlemi; kot da bi nosili smuči). K normalni hoji napredujte gradualno.

    • Zgradite vzorec običajne hoje iz preprostih dosegljivih komponent, ki se postopoma približajo normalni hoji. Na primer - premik teže, nadaljujte s premikom teže, ki omogoča stopalom, da "samodejno" napredujejo v majhnih količinah, postopoma povečujte dolžino tega koraka z osredotočenost na ohranjanje ritmičnega premikanja teže in ne na dejanje korakanja.

    • Hodite z lažjimi utežmi v vsaki roki.

    • Hoja vzvratno ali vstran.

    • Hodite v določenem ritmu (npr. ob glasbi, štetje: 1,2,1,2…).

    • Pretirano gibanje (npr. hoja z visokimi koraki).

    • Hoja po stopnicah navzgor ali navzdol (to je pogosto lažje kot hoja po ravnem).

  • Pacientu pojasnite diagnozo

    Imate funkcionalno šibkost/tremor/distonijo/motnje hoje.

  • Preverite, če pacient razume diagnozo

    Kaj vam je zdravnik povedal o tej motnji?

    Kako jo razumete?

  • Pacientu objasnite, kaj je FNM in potrdite, da gre za resnično motnjo

    Pri funkcionalni nevrološki motnji obstaja težava z dostopom do normalnega gibanja.

    Gre za precej pogosto nevrološko motnjo.

    Vem, da si ne izmišljujete simptomov in, da ni "vse le v vaši glavi".

  • Pojasnite, kaj ni FNM

    Simptomi, ki jih doživljate niso posledica strukturne poškodbe vaših možganov, hrbtenjače, živcev ali mišic. Kljub temu imajo mnogi pacienti pridružene nevrološke ali druge težave, ki slabšajo FNM simptome; npr. artritis ali migrena.

  • Pojasnite, kako se postavi diagnoza in, kako se simptomi razlikujejo od preostalih nevroloških simptomov

    FNM simptomi se od drugih nevroloških simptomov razlikujejo v tem, da se spreminjajo, glede na to, koliko pozornosti jim dajete ali odvračate.

    Hooverjev znak – ali ste videli, da ko ste poskušali pritisniti nogo navzdol, tega niste morali storiti, ko pa ste drugo nogo potisnili proti moji roki, pa se je mišica 'vklopila' preko refleksa? To pomeni, da težava ni v strukturni poškodbi mišice ali živčevja, temveč je v vaši zmožnosti dostopa do gibanja.

    Resnost vaših simptomov niha; včasih so veliko hujši kot drugič. Ta variabilnost resnosti simptomov je karakteristika FNM in se uporablja pri postavitvi diagnoze. Variabilnost v takšni obliki namreč ni možna pri simptomih, ki so povzročeni s strani strukturne nevrološke bolezni.

  • Pojasnite, kaj pomenita variabilnost in distraktabilnost

    Variabilnost/distraktabilnost sta povezani s tem, kam možgani usmerjajo pozornost. Ko je pozornost usmerjena na telesni predel ali simptom, se običajno simptom poslabša. Nekateri pacienti opazijo, da bolj kot se trudijo premikati normalno ali potlačiti simptom, slabši postane. Običajno se avtomatska gibanja izvedejo bolje, toda bolj kot se nekdo trudi, izvedba gibanja postane težja. Podobno se lahko zgodi profesionalnemu športniku, ki začne pod pritiskom 'preveč razmišljati' namesto, da bi se zanašal na 'mišični spomin'.

  • Diskutirajte ojačevanje problematičnega gibanja

    Ponavljanje določenega giba ali simptoma krepi motoričen program, le-ta pa postane 'podzavestno naučen' vzorec gibanja. To pomeni, da možgani pričnejo pričakovati, da bo gibanje izvedeno na napačen način.

  • Pogovorite se o sekundarnih simptomih

    Težave z gibanjem pogosto povzročijo še sekundarne probleme, kot so bolečine v mišicah, hiperobčutljivost, utrujenost in bolečina, težave s spanjem, koncentracijo. Ti pridruženi simptomi pogosto slabšajo in/ali ohranjajo izvirne simptome.

  • Pojasnite vzroke za nastanek FNM

    Še vedno ne vemo zagotovo, zakaj nekdo razvije FNM, podobno kot to ne vemo, zakaj nekateri posamezniki razvijejo multiplo sklerozo in Parkinsonovo bolezen.

    FNM je kompleksna motnja, ki jo sproža in vzdržuje več faktorjev.

  • Če je relevantno, se pogovorite o sprožilcih

    Dobro je, če pacienti identificirajo dogodke, ki so sprožili njihove simptome; najpogostejši so bolezen, poškodba, operativni poseg, šok… Pri nekaterih posameznikih so sprožilci psihogene narave. Če je tako, pacienta napotite na ustrezno psihološko obravnavo.

  • Pojasnite vlogo fizioterapije

    Fizioterapija vam lahko pomaga pri ponovnem učenju gibanja, njegovemu dostopu in kontroli. Pot ne bo lahka in bo zahtevala veliko truda. Zavedanje bo zelo pomembno; zavedanje, kaj zmorete, kaj upočasnjuje vaš napredek, kaj ga izboljšuje.

  • Izrazite optimizem za napredek ob hkratnem opozorilu, da bo potrebno vložiti veliko dela

    Fizioterapija se je izkazala za učinkovito pri mnogih pacientih, vendar boste morali vložiti nekaj truda.

    • Nielsen, G. (2016). Physical treatment of functional neurologic disorders. Handbook of clinical neurology, 139, 555-569.

    • Nielsen, G., Buszewicz, M., Stevenson, F., Hunter, R., Holt, K., Dudziec, M., ... in Edwards, M. J. (2017). Randomised feasibility study of physiotherapy for patients with functional motor symptoms. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 88(6), 484-490.

    • Perez, D. L., Edwards, M. J., Nielsen, G., Kozlowska, K., Hallett, M., in LaFrance Jr, W. C. (2021). Decade of progress in motor functional neurological disorder: continuing the momentum. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 92(6), 668-677.